લોકઆઉટ પ્રક્રિયાને અવગણીને, એક ભૂલ એક ન ભરવાપાત્ર દુર્ઘટના તરફ દોરી ગઈ

લોકીંગ પ્રક્રિયાને અવગણીને, એક ભૂલ એક ન ભરવાપાત્ર દુર્ઘટના તરફ દોરી ગઈ.
26 નવેમ્બર, 2025 ના રોજ સવારે 3:50 વાગ્યે, એન્ટરપ્રાઇઝમાં 1,300-ટન ઓટોમેટેડ સ્ટેમ્પિંગ પ્રોડક્શન લાઇનમાં બ્લોકેજ ફોલ્ટનો અનુભવ થયો. જાળવણી કાર્યકર જિયાંગ મોલ્ડને સાફ કરવા અને ડીબગ કરવા માટે સાધનોમાં પ્રવેશ્યા. રાષ્ટ્રીય સલામતી ઉત્પાદન નિયમો અને એન્ટરપ્રાઇઝની આંતરિક સલામતી પ્રણાલી અનુસાર, સાધનોની જાળવણીમાં LOTO લોકઆઉટ ટેગઆઉટ પ્રક્રિયાનું સંપૂર્ણપણે પાલન કરવું આવશ્યક છે: મુખ્ય વીજ પુરવઠો કાપી નાખવો, ઉર્જા સ્ત્રોતને ડિસ્કનેક્ટ કરવો, ચેતવણી લેબલ લટકાવવા, કર્મચારીઓને ફક્ત વ્યક્તિગત સલામતી તાળાઓ સ્થાપિત કરવા, સાધનોના શેષ દબાણને મુક્ત કરવા, અને પછી જાળવણી કાર્ય હાથ ધરવા.
જોકે, સ્થળ પરની ટીમના સભ્યો સામાન્ય રીતે સદભાગ્યે માનસિકતા ધરાવતા હતા, મુખ્ય વીજ પુરવઠો ડિસ્કનેક્ટ કર્યા વિના, લોક કર્યા વિના, જાળવણી ચેતવણી ચિહ્ન લટકાવ્યા વિના, અને કોઈપણ LOTO સલામતી તાળાઓ, એક્સ્ટેંશન લોક હુક્સ અથવા મેનેજમેન્ટ લોક સ્ટેશન ટૂલ્સનો ઉપયોગ કર્યા વિના, ફક્ત સ્થળ પરના ઇમરજન્સી સ્ટોપ બટનને દબાવવાનું. જાળવણી એક કલાક સુધી ચાલી, સવારે 4:45 વાગ્યે, ઉત્પાદન લાઇન સુપરવાઇઝર ઝોઉએ મુખ્ય ઇમરજન્સી સ્ટોપ સ્વીચ રીસેટ કર્યો અને ઓપરેટરને મૌખિક રીતે સાધન શરૂ ન કરવા માટે જાણ કરી; વર્કશોપ મશીનરીના મોટા અવાજ અને સ્થળ પરના સંદેશાવ્યવહારમાં અવરોધને કારણે, ઓપરેટરે ભૂલથી નક્કી કર્યું કે જાળવણી પૂર્ણ થઈ ગઈ છે અને સીધા જ સાધન સુરક્ષા દરવાજો બંધ કરી દીધો અને સ્ટેમ્પિંગ ઉત્પાદન લાઇન શરૂ કરી.
આ સમયે, જિયાંગ હજુ પણ મશીન ટૂલના મોલ્ડ ઓપરેશન એરિયામાં હતા. સાધનોએ તરત જ મોલ્ડ બંધ કરી દીધું, જેનાથી ભારે દબાણ ઉત્પન્ન થયું. જાળવણી કર્મચારીઓ પાસે ખાલી થવાનો સમય નહોતો અને સ્થળ પર જ તેમને ગંભીર યાંત્રિક સંકોચનનો સામનો કરવો પડ્યો. સ્થળ પર 120 બચાવ પછી, ખાતરી થઈ ગઈ કે પ્રયાસો છતાં તેઓ મૃત્યુ પામ્યા.
ઊંડાણપૂર્વક વિશ્લેષણ: ચાર મુખ્ય LOTO મેનેજમેન્ટ છટકબારીઓ ભેગા થઈ, અને સલામતી સંરક્ષણ રેખા સંપૂર્ણપણે ખોવાઈ ગઈ.
તપાસ ટીમે સ્થળ પર તપાસ હાથ ધરી, વિડીયો ફૂટેજનું નિરીક્ષણ કર્યું અને કર્મચારીઓની પૂછપરછ કરી, અકસ્માતમાં અનેક સ્તરના ઉલ્લંઘનોને ઉકેલ્યા, આ બધું એન્ટરપ્રાઇઝની LOTO લોકઆઉટ ટેગઆઉટ સિસ્ટમની વ્યવસ્થિત નિષ્ફળતા તરફ નિર્દેશ કરે છે:
કર્મચારીઓમાં સલામતી અંગે જાગૃતિનો અભાવ હતો, અને તેઓ LOTO ના મુખ્ય પગલાંને આદતપૂર્વક અવગણતા હતા.
ટીમે લાંબા સમયથી "ફક્ત ઇમરજન્સી સ્ટોપ બટન દબાવવાની, LOTO ટેગઆઉટ નહીં" ની ઉલ્લંઘનની આદત બનાવી હતી. જાળવણી કર્મચારીઓ સામાન્ય રીતે માનતા હતા કે અસ્થાયી રૂપે ખામીને સાફ કરવા માટે બોજારૂપ લોકીંગ પ્રક્રિયાની જરૂર નથી અને તેઓ જાણતા નહોતા કે ઇમરજન્સી સ્ટોપ સ્વીચ ફક્ત અસ્થાયી રૂપે પાવર સપ્લાય કાપી નાખે છે, મુખ્ય સર્કિટ હજુ પણ ઉર્જાવાન હતો, અને આકસ્મિક સ્ટાર્ટઅપનું જોખમ હતું; વર્કશોપમાં પ્રમાણિત મેનેજમેન્ટ લોકઆઉટ સ્ટેશન (કેન્દ્રિત લોક મેનેજમેન્ટ સ્ટેશન), સલામતી લોકર્સ, મલ્ટી-પર્સન એક્સટેન્શન લોક હુક્સ અને ચેતવણી લેબલો રેન્ડમલી ઢગલાબંધ હતા, જેના કારણે કર્મચારીઓને ઍક્સેસ કરવામાં અસુવિધા થતી હતી, જેનાથી કામગીરીના ઉલ્લંઘનને વધુ પ્રોત્સાહન મળતું હતું.
એન્ટરપ્રાઇઝની LOTO મેનેજમેન્ટ સિસ્ટમ કાગળ પર લાગુ કરવામાં આવી હતી.
એન્ટરપ્રાઇઝે એનર્જી આઇસોલેશન ઓપરેશન પ્રક્રિયાઓ લખી હતી, પરંતુ તેણે દરેક ઉપકરણ માટે વિશિષ્ટ લોકીંગ પોઈન્ટ વિભાજીત કર્યા ન હતા, સ્ટેમ્પિંગ મશીનો માટે એક્સટેન્શન લોક હુક્સ, સર્કિટ બ્રેકર્સ લોક અને વાલ્વ લોક જેવા પૂરતા મેચિંગ LOTO ટૂલ્સ પૂરા પાડ્યા ન હતા; કોઈ નિશ્ચિત લોક સ્ટોરેજ વર્કસ્ટેશન નહોતું, સલામતી લોકની સંખ્યા અપૂરતી હતી, અને જ્યારે બહુવિધ લોકો જાળવણી કરી રહ્યા હતા ત્યારે કોઈ ઇન્ટરલોકિંગ એક્સટેન્શન લોક હૂક નહોતો, એક-વ્યક્તિ-એક-લોક અને સંયુક્ત લોકીંગ પ્રાપ્ત કરવામાં અસમર્થ.
સલામતી તાલીમ અને સ્થળ પર દેખરેખ સંપૂર્ણપણે ગેરહાજર હતી.
નવા અને જૂના કર્મચારીઓ માટે ખાસ LOTO તાલીમ ફક્ત એક ઔપચારિકતા હતી, જેમાં વીજળી સર્કિટને રોકવા - અલગ કરવા - લોક કરવાની - ચકાસવાની વાસ્તવિક પ્રથા નહોતી. રાત્રિ શિફ્ટ જાળવણી દરમિયાન, કોઈ પૂર્ણ-સમય સલામતી સુપરવાઇઝરની વ્યવસ્થા કરવામાં આવી ન હતી, ટીમો વચ્ચે કોઈ એકીકૃત જાળવણી પુષ્ટિ પદ્ધતિ નહોતી, અને ફક્ત કામગીરીની માહિતીના મૌખિક પ્રસારણનો ઉપયોગ કરવામાં આવતો હતો, જે માહિતીના વિચલન માટે સંવેદનશીલ હતું.
દૈનિક સલામતી નિરીક્ષણોમાં LOTO ઉલ્લંઘનના જોખમોની તપાસ કરવામાં આવી ન હતી.
વર્કશોપ સલામતી નિરીક્ષણ ફક્ત સાધનોની ક્ષમતા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરતું હતું અને લોકિંગ-ઇન જાળવણી કામગીરીના અમલીકરણની ક્યારેય તપાસ કરવામાં આવી ન હતી. લાંબા ગાળાના અસુરક્ષિત જાળવણી અને સલામતી સુરક્ષાને બાયપાસ કરવા જેવા ગંભીર ઉલ્લંઘનો માટે, તેમને રોકવામાં આવ્યા ન હતા અથવા મૂલ્યાંકન કરવામાં આવ્યું ન હતું, અને સમય જતાં, એક મુખ્ય સલામતી અંધ સ્થળ બનાવવામાં આવ્યું હતું.